Neustart! TitelbildPORT-Gesundheitszentren:Primärversorgung neu gestaltenJannis Feller und Cordula Hoffmanns

Einführung

Primärversorgung ist mehr als die rein medizinische Versorgung. Sie umfasst gesundheitsfördernde, präventive, kurative, pflegerische, rehabilitative und palliative Maßnahmen und bringt eine integrierte, multiprofessionelle Versorgung so nahe wie möglich an den Wohnort und Arbeitsplatz der Menschen (s. Kap. VI.1 Primärversorgungszentren: Der internationale Diskurs und der Status quo in Deutschland). Erstmals erwähnt in der WHO-Deklaration von Alma-Ata von 1978 fordert das Konzept eine umfassende Neuorientierung der Gesundheitspolitik hin zu einem populationsbezogenen Ansatz, der auf der ersten Ebene der Gesundheitsversorgung stattfindet und ein Zusammenwirken von Akteuren in unterschiedlichen gesellschaftlichen Bereichen voraussetzt. Kernelemente der Primärversorgung sind demnach

  • die Orientierung an den gesundheitlichen Bedarfen der Bevölkerung,
  • die Beteiligung der Bevölkerung an der Planung und Bereitstellung von gesundheitsbezogenen Leistungen sowie
  • eine enge Verzahnung mit anderen Politik- und Handlungsfeldern wie Bildung, Umweltschutz, Hygiene und Wohnungsbau (Zimmermann 2021).

Diese Prinzipien und die Forderung nach einer verstärkten Primärversorgungsorientierung der Gesundheitssysteme sind seitdem vonseiten der WHO regelmäßig wiederholt und bekräftigt worden. Als Leitbild für die Weiterentwicklung von Gesundheitssystemen darf Primärversorgung daher als zeitlos aktuell gelten. In den westlichen Industrienationen geschah und geschieht eine solche Entwicklung zögerlicher als etwa auf der Südhalbkugel, aber auch hier haben einige Staaten in unterschiedlicher Ausprägung diesen Weg eingeschlagen (beispielsweise Brasilien, Spanien, Schweden und Slowenien, aber auch Kanada, Belgien, Österreich, Frankreich).

Jannis Feller

Jannis Feller ist Senior Projektmanager im Bereich Gesundheit der Robert Bosch Stiftung und dort verantwortlich für das Förderprogramm „PORT – Patientenorientierte Zentren zur Primär- und Langzeitversorgung“. Zuvor war er, nach dem Studium der Staatswissenschaften und der Politischen Kommunikation, als Consultant in der Strategieberatung mit Fokus auf die deutsche und europäische Gesundheitspolitik tätig.

Cordula Hoffmanns

Cordula Hoffmanns studierte Betriebswirtschaftslehre in Berlin und den USA. Nach langjährigen Fach- und Führungsaufgaben im Bereich Medien, Telekommunikation und Digitalisierung trat sie 2017 in die Robert Bosch Stiftung ein. Als Senior Projektmanagerin Gesundheit verantwortete sie zunächst das Förderprogramm „Menschen mit Demenz im Akutkrankenhaus“ und arbeitet derzeit an der strategischen Weiterentwicklung des PORT-Programms und der Etablierung eines umfassenderen Verständnisses für Primärversorgung in Deutschland.

Herausforderungen für die künftige Gesundheitsversorgung

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In Deutschland wird insbesondere der demografische Wandel in den kommenden Jahren unser Gesundheitssystem noch mehr als zuvor herausfordern. Die steigende Lebenserwartung führt dazu, dass in unserer Gesellschaft immer mehr chronisch und mehrfach erkrankte ältere Menschen leben. Doch nicht nur aufseiten der Patientinnen und Patienten gibt es Veränderungen. Vor allem der ländliche Raum hat zunehmend mit einem Fachkräftemangel zu kämpfen.


Viele Gemeinden und Landkreisen treibt die Sorge um die Aufrechterhaltung der Gesundheitsversorgung um. Viele der (noch) ansässigen Hausärzte gehen in absehbarer Zeit in Ruhestand, die Suche nach Nachfolgern gestaltet sich vielerorts schwierig (Nolting et. al 2021). Zugleich ist die mangelnde Attraktivität der Pflegeberufe flächendeckend und in allen Versorgungsbereichen deutlich spürbar. Neue, gut geschulte Gesundheitsfachkräfte wie die Community Health Nurse könnten die steigende Nachfrage nach einer generationengerechten Versorgung sowie der Verzahnung von haus- und spezialfachärztlichen, ambulanten und stationären sowie pflegerischen Behandlungsleistungen bedienen (s. Kap. VI.3 Community Health Nursing – eine zentrale Funktion in der Primärversorgung). Dem stehen heute allerdings in Teilen noch das geltende Berufs- und Haftungsrecht sowie eine unzureichende systemische Finanzierung im Weg (Burgi u. Igl 2020).


Eine weitere grundlegende Herausforderung stellt das in Sektoren angelegte deutsche Gesundheitssystem dar. Auch nach Jahrzehnten entsprechender Bemühungen um mehr integrierte Versorgung sind Gesundheitspolitik und Selbstverwaltung noch weit von einer Lösung entfernt. Auch wenn der Ruf nach einer besseren Verzahnung von ambulanten und stationären Leistungen in den vergangenen Jahren deutlich lauter geworden ist, verhallt er noch allzu oft ungehört an den Sektorengrenzen

Auch nach Jahrzehnten entsprechender Bemühungen um mehr integrierte Versorgung sind Gesundheitspolitik und Selbstverwaltung noch weit von einer Lösung entfernt.

Schließlich ist im internationalen Vergleich eine nur zögerliche Öffnung für digitale Lösungen und eine mangelnde Konsequenz insbesondere in der Einführung der Elektronischen Patientenakte als Kernstück für eine moderne Gesundheitsversorgung zu konstatieren. Die in der Digitalisierung liegenden Potenzialen, die Behandlung und Betreuung über die verschiedenen Schnittstellen hinweg patientenorientierter, effizienter und kooperativer zu gestalten oder den Fachkräftemangel zumindest teilweise abzufedern, werden so nach wie vor nicht ausgeschöpft.


Alle genannten Herausforderungen sind groß und in sich komplex – sowohl in der Ausgangslage als auch in den notwendigen Schlussfolgerungen. Häufig werden daher nur Teilausschnitte beleuchtet und Lösungen für Einzelprobleme vorgeschlagen, die möglicherweise im größeren Kontext neue Probleme aufwerfen und so eher zur Steigerung als zu einer Reduktion der Komplexität der Gesundheitsversorgung beitragen. Im Gegenzug dazu hält eine Primärversorgung, die in populationsorientiert arbeitenden Zentren organisiert ist, Lösungen in mehrfacher Hinsicht bereit, so zum Beispiel für die komplexe Betreuung einer zunehmenden Anzahl chronisch kranker und älterer Menschen und die beobachtete wie zu erwartende Knappheit des Fachpersonals: Sie ermöglichen durch ihre Multiprofessionalität eine qualitative Weiterentwicklung der ersten Versorgungsebene, nutzen die Kompetenzen und Potenziale aller Gesundheitsberufe und bieten gleichzeitig attraktive Arbeitsplätze für medizinisches, pflegerisches und therapeutisches Personal.


Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR Gesundheit) hat in mittlerweile drei Gutachten 2009, 2014 und 2018 verdeutlicht, dass eine Stärkung der Primärversorgung und die Etablierung von Primärversorgungszentren in Deutschland notwendig sind. Wissenschaftliche Studien zeigen zudem, dass Länder mit einer gut entwickelten primärmedizinischen Basisversorgung der Bevölkerung eine qualitativ hochwertigere Versorgung bei gleichzeitig geringeren Gesundheitskosten aufweisen (OECD Publishing 2020).

Primärversorgung nach dem PORT-Konzept der Robert Bosch Stiftung

Die Robert Bosch Stiftung hat mit ihrem Förderprogramm „PORT – Patientenorientierte Zentren zur Primär- und Langzeitversorgung“ diesen Weg beschritten. Seit 2017 fördert sie an mittlerweile 13 Standorten in Deutschland die Einführung und (Weiter‑)Entwicklung von lokalen, inhaltlich umfassenden Gesundheitszentren, die wohnortnah die Primärversorgung in einer Region abdecken können.

Die PORT-Gesundheitszentren verknüpfen Maßnahmen der Prävention und Gesundheitsförderung mit der jeweiligen individuellen medizinisch-pflegerischen Betreuung.

Die Robert Bosch Stiftung hat mit ihrem Förderprogramm „PORT – Patientenorientierte Zentren zur Primär- und Langzeitversorgung“ diesen Weg beschritten. Seit 2017 fördert sie an mittlerweile 13 Standorten in Deutschland die Einführung und (Weiter‑)Entwicklung von lokalen, inhaltlich umfassenden Gesundheitszentren, die wohnortnah die Primärversorgung in einer Region abdecken können.

PORT-Gesundheitszentren zeichnen sich durch folgende Merkmale aus:

  • Die Versorgungsschwerpunkte sind orientiert am und abgestimmt auf den regionalen Bedarf.
  • Multiprofessionelle Teams aus Gesundheits‑, Sozial- und anderen Berufen arbeiten auf Augenhöhe zusammen, um gemeinsam mit den Patienten und Patientinnen Behandlungsziele zu erreichen und Unterstützungsbedarfen zu begegnen.
  • Die Versorgung erfolgt patientenzentriert, koordiniert und kontinuierlich, auch über Sektorengrenzen hinweg.
  • Die Patienten werden im Umgang und im Leben mit ihrer Erkrankung unterstützt.
  • Maßnahmen der Prävention und Gesundheitsförderung werden den Bürgern der Region angeboten oder vermittelt.
  • Eine regionale Einbindung, z.B. im Rahmen von Kommunalen Gesundheitskonferenzen, ermöglicht eine gute Vernetzung mit weiteren Einrichtungen der Gesundheits- und
  • Daseinsvorsorge und eröffnet darüber hinaus die Möglichkeit, mit ehrenamtlichen Helfern ergänzende, niederschwellige Angebote aufzubauen.
  • Potenziale von E-Health und Telemedizin werden genutzt, um die Kommunikation im Team und mit den Patienten zu verbessern sowie Fachexpertise auch über Distanz einzuholen.

In einem PORT-Zentrum arbeitet ein multiprofessionelles Team, das zum Beispiel Pflegefachkräfte, Hausärzte, Physiotherapeuten und weitere Gesundheitsberufe umfasst. Gemeinsam haben sie den Anspruch, ihre Patienten ganzheitlich und vorausschauend entlang des Versorgungskontinuums zu begleiten und umfassend zu versorgen. Fachärztliche Expertise kann mithilfe der Digitalisierung über Telekonsile eingebunden werden. Es werden stationäre Episoden im Krankenhaus vorbereitet und die Nachsorge umgesetzt. PORT-Gesundheitszentren sind in ihrem Einzugsgebiet über die individuelle medizinische Versorgung hinaus aktiv und bieten Leistungen der Prävention, Gesundheitsförderung sowie der Alltagsbegleitung an: zum Teil als eigenes Angebot und unter Einbeziehung von Ehrenamtlichen, zum Teil durch ein Netzwerk in der Kommune und Umgebung. Dafür verantwortlich sind Fachkräfte wie Community Health Nurses, die für die Patienten auch als Ansprechpartner in allen Gesundheits- und Krankheitsfragen und als Helfer bei der sektorenübergreifenden Koordination fungieren.


Neben diesem Kernangebot trägt außerdem jeder der bundesweit 13 PORT-Standorte den spezifischen regionalen Anforderungen und Gegebenheiten Rechnung. So reicht die Spannweite der Einzugsgebiete der Gesundheitszentren von zersiedelten ländlichen Gebieten bis hin zu dicht besiedelten urbanen Räumen. Und auch inhaltlich ist der Versorgungfokus je nach Standort verschieden. Auf dem Land liegt das Hauptaugenmerk – etwa in Brüggen oder Büsum – auf der Versorgung einer älteren (und häufig multimorbiden) Bevölkerung über größere Distanzen. Am anderen Ende des Spektrums stehen Regionen im erweiterten Speckgürtel von Ballungsräumen wie der Landkreis Reutlingen, wo mehrheitlich junge Familien Wert auf eine gute pädiatrische Versorgung und frühzeitige Gesundheitsförderung legen. In den Großstädten Berlin und Hamburg wiederum sind es vor allem benachteiligte Stadtteile, in denen die psychosoziale Versorgung und die Förderung von Gesundheitskompetenz durch intensive Präventionsarbeit im Vordergrund stehen.

Die Zukunft der Primärversorgung in Deutschland

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Der Mehrwert solcher Primärversorgungszentren zeigt sich auch in Ausnahmesituationen wie der SARS-CoV-2-Pandemie. Die räumliche und personelle Ausstattung erleichtert den Betrieb von regulären Angeboten sowie von Corona-Sprechstunden inklusive Testangeboten. Auch die psychosoziale Betreuung spielt dabei eine zentrale Rolle. Eine gute kommunale Einbindung und Vernetzung mit Ehrenamtlichen hilft vulnerablen Patientengruppen überdies auch durch praktische Alltagsunterstützung, z.B. durch Nachbarschaftshilfen und die Erledigung von Einkäufen.


Je nach konkretem Bedarf vor Ort kann die koordinierte Versorgung im PORT-Zentrum außerdem modular ergänzt werden. Dazu zählen neben einer direkten Integration von Fachärzten auch Angebote der Kurzzeitpflege und Reha im Rahmen des Entlassmanagements. Einige PORTs übernehmen neben der Versorgung auch Verantwortung für die interprofessionelle Ausbildung von Gesundheitsfachkräften. Darüber hinaus sind auch ein ambulantes OP-Zentrum mit Tagesbetten oder die Notfallbehandlung inklusive eines Schockraums und Rettungswagenstandorts denkbar.


Dabei müssen PORT-Zentren keine Solitäre in der Versorgungslandschaft sein, sondern können die flächendeckende Versorgung einer Region sicherstellen. Internationale Beispiele zeigen, wie die komplette gesundheitliche Grundversorgung über Angebote der Primärversorgung erbracht werden kann. In Deutschland ist eine vollständige Überführung der hausärztlichen Versorgung mit ihren mehr als 50.000 Ärzten in ein derartiges System freilich nicht realistisch. Die Einführung von Primärversorgungszentren sorgt jedoch angesichts einer bereits heute weitgehend dezentralisierten ambulanten Versorgungsstruktur durch eine kooperative und vernetzte Versorgung in Ergänzung zu Einzelpraxen und MVZs für ein Mehr an Qualität und Wahlfreiheit.

Bereits eine Transformation von rund 10% der Arztsitze könnte einen bundesweit flächendeckenden Zugang zu diesem Versorgungsmodell ermöglichen. Dieser Umfang würde ausreichen, jede Region Deutschlands von den populationsbezogenen Maßnahmen profitieren zu lassen. Je nach Ausgestaltung sind hierfür mehr als 1.000 PORT-Zentren und mehr als 2.000 akademisch qualifizierte Pflegekräfte wie Community Health Nurses erforderlich, was verdeutlicht, dass dies ein durchaus ambitioniertes, aber mittelfristig umsetzbares Ziel darstellt.

Die Etablierung solcher Primärversorgungszentren als fester Bestandteil unseres Gesundheitssystems kann eine Lösung für eine Reihe von gesundheitspolitischen Herausforderungen in Deutschland darstellen:

  • Die Zentren bieten mit guter, vernetzter Versorgung eine Antwort auf den demografischen Wandel und den damit verbundenen Anstieg chronisch kranker und älterer Menschen.
  • In ländlichen und strukturschwachen Regionen können sie bis zu einem gewissen Grad den Mangel an Haus- und Fachärzten auffangen.
  • Sie schaffen attraktive Arbeitsplätze für eine neue Generation von medizinischen und pflegerischen Fachkräften mit erweiterten Möglichkeiten zu Teilzeit und Teamarbeit.
  • Erweiterte Kooperation und Zusammenarbeit der Akteure sowohl innerhalb des Zentrums als auch im Versorgungsnetzwerk bieten starke Anreize und ein optimales Anwendungsfeld für die Weiterentwicklung der digitalen Gesundheitsinfrastruktur.
  • Durch die Zentren entsteht außerdem die Möglichkeit, Krankenhäuser in Primärversorgungszentren umzuwandeln. Regionalspezifische Lösungen, wie zum Beispiel der Anschluss von Betten für die Kurzzeitpflege im Rahmen der Nachsorge nach einem Krankenhausaufenthalt, sind denkbar (Klapper 2018).

Zu den drängendsten Herausforderungen der PORT-Zentren zählen die Finanzierung von Leistungen, die nicht über die Sozialgesetzbücher abgedeckt sind, und der bisher nicht gegenfinanzierte Mehraufwand aus Koordinierungsleistungen sowie aus der Zusammenarbeit der Berufsgruppen, wie z.B. im Rahmen interdisziplinärer Fallkonferenzen. Zwar bieten der jüngst erweiterte § 140a SGB V und die selektivvertraglichen Rahmenbedingungen zunehmend mehr Möglichkeiten für die flexible Konfiguration kommunaler Gesundheitszentren. Von einer finanziell gesicherten Regelversorgung für Primärversorgungszentren lässt sich angesichts der dafür notwendigen lokal-individuellen Vertragskonstruktionen allerdings noch nicht sprechen. Mit Blick auf die multiprofessionelle Zusammenarbeit verbleiben überdies berufs- und haftungsrechtliche Fragestellungen, die der zusätzlichen Klärung bedürfen.


Die Einrichtung von Primärversorgungszentren in Deutschland kann eine sinnvolle Ergänzung und Weiterentwicklung unseres relativ fragmentierten Systems darstellen. Hierbei bietet sich auch die Chance für ländliche und strukturärmere Regionen, dauerhaft eine gute Grundversorgung aufrechtzuerhalten. Ein solcher paradigmatischer Wechsel in Richtung Primärversorgung erfordert allerdings Initiative und den Willen, die rechtlichen Hindernisse auf dem Weg zu überwinden. Es ist Aufgabe des Gesetzgebers, entsprechende Rahmenbedingungen zu schaffen, um die Etablierung von Primärversorgungszentren in Deutschland zu fördern (Nolting et. al 2021).

Literatur


Burgi M, Igl G (2020) Community Health Nursing – Wegweiser für die Etablierung in Deutschland. URL: https://www.bosch-stiftung.de/CHN_Wegweiser (abgerufen am 26.08.2021)


Klapper B (2017) Zusammenarbeit für den Patienten – keine Selbstverständlichkeit. G+G Wissenschaft 17(3). URL: https://www.bosch-stiftung.de/de/publikation/zusammenarbeit-fuer-den-patienten-noch-keine-selbstverstaendlichkeit (abgerufen am 26.08.2021)


Klapper B (2018) Das PORT-Modell als Perspektive. KU Gesundheitsmanagement 8/2018. URL: https://www.bosch-stiftung.de/de/publikation/das-port-modell-als-perspektive (abgerufen am 26.08.2021)


Nolting H-D et. al (2021) Gesundheitszentren für Deutschland. Wie ein Neustart in der Primärversorgung gelingen kann. Hrsg. von der Robert Bosch Stiftung. URL: https://www.bosch-stiftung.de/Gesundheitszentren_fuer_Deutschland (abgerufen am 26.08.2021)


OECD Publishing (Hrsg.) (2020) Realising the Potential of Primary Health Care. In: OECD Health Policy Studies. DOI: 10.1787/a92adee4-en


Raslan KJ (2019) Patientenorientierte Zentren zur Primär- und Langzeitversorgung: Eine neue Perspektive für die zukünftige Gesundheitsversorgung in Deutschland. Hrsg. von der Robert Bosch Stiftung. URL: https://www.bosch-stiftung.de/de/publikation/patientenorientierte-zentren-zur-primaer-und-langzeitversorgung (abgerufen am 26.08.2021)

Robert Bosch Stiftung (Hrsg.) (2018) PORT – Patientenorientierte Zentren zur Primär- und Langzeitversorgung – Gesundheitszentren in Brasilien. URL: https://www.bosch-stiftung.de/de/publikation/port-patientenorientierte-zentren-zur-primaer-und-langzeitversorgung-1 (abgerufen am 26.08.2021)


Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (Hrsg.) (2009) Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens. URL: https://www.svr-gesundheit.de/gutachten/sondergutachten-2009/ (abgerufen am 26.08.2021)


Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (Hrsg.) (2014) Bedarfsgerechte Versorgung – Perspektiven für ländliche Regionen und ausgewählte Leistungsbereiche. URL: www.svr-gesundheit.de/gutachten/gutachten-2014/ (abgerufen am 26.08.2021)


Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (Hrsg.) (2018) Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung. URL: https://www.vpt.de/fileadmin/user_upload/news/pdf/SVR-Gutachten_2018.pdf (abgerufen am 26.08.2021)


Schmid A et al. (2020a) Vision und Umsetzung eines PORT-Gesundheitszentrums. Hrsg. von der Robert Bosch Stiftung. URL: https://www.bosch-stiftung.de/PORT_Vision (abgerufen am 26.08.2021)


Schmid A et al. (2020b) Vom PORT-Gesundheitszentrum zur regionalen Primärversorgung. Hrsg. von der Robert Bosch Stiftung. URL: https://www.bosch-stiftung.de/PORT_Regionen (abgerufen am 10.05.2021)


Zimmermann T (2021) BZgA-Leitbegriffe: Primäre Gesundheitsversorgung/Primary Health Care. In: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung. 30.03.2021. DOI: 10.17623/BZGA:224-i096-1.0